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华医心诚医生集团孔令秋:心脏扩大鉴别诊断思路(二)

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卫生界希望昨天分享

这个问题介绍:

在本期中,我们将继续分享医学组发起的“Medicimy心肌超声诊断”系列第二讲系列《心腔扩大患者的超声诊断及鉴别诊断思路》的第五部分《心脏扩大鉴别诊断思路(二)》。

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华灵新医生集团孔令秋:心脏扩大鉴别诊断的思路(2)

第二例是一名60岁男性患者,患有腹胀,下肢水肿和阴囊严重肿胀。每个人可能从未见过这么大的阴囊一辈子。大象不是那么大,腿变得很瘦,肚子里充满了水。

腹部CT显示内部有很多水。两个腹股沟鞘,阴囊和腹腔内,有很多水;阴囊全是水,整个睾丸都被压缩到看不见的状态。超声医生或临床医生并不熟悉这种心源性肝硬化。还有瓣膜反流,其中三尖瓣严重回流,右心房和右心室明显增大。

患者已经多次见过,我们已于2016年4月被诊断出来。

检查

包括整个心脏扩大,右心室更明显,三尖瓣严重回流,右心室收缩功能很差。这是什么病?

检查结果很明显,没有阀门脱垂。我们必须判断心脏是否因瓣膜脱垂而扩大,还是因心脏扩大引起的瓣膜脱垂?这种情况有点困难。

1.首先检查心肌

它是无能为力的,你先想到什么?心脏病。

检查显示心肌无瘢痕,但收缩能力下降,基本排除了心肌病的可能性。所以我们为患者做了其他测试。超声显示充血性肝硬化的表现,右心房和右心室明显增大,并进行反复检查。三尖瓣关闭时有裂隙。三尖瓣反流率非常低(2m/s)。据估计肺动脉高压不高,但肺动脉前路血流速度和频谱加速度仍有一定问题。因此,患者应该有一定程度的肺动脉高压,但不要太高。

2.患者不是心肌病,所以考虑由继发性原因引起的失代偿。

1是由于前负载过大还是负载过大引起的?

我们首先看后负荷,三尖瓣反流不快,肺动脉压力不高。通过三尖瓣关闭不全和肺前路血流速度,三尖瓣反流速度和肺动脉速度不高,表明不考虑后负荷。

2进一步验证它是由后载引起的?

如果是,那么应该有心脏肥大,如慢性肺血栓栓塞,肺动脉高压等右心室壁应明显肥大。然而,患者的右心室壁没有明显的肥大(4mm),这在正常范围内,因此后负荷不高。如果它很高,右心室壁肯定会变厚。

患者的下腔静脉明显扩大,塌陷率消失,患者患有肺动脉高压?他没有它,它不严肃,它不是原因,它可能是结果。由于排除了顽固性心肌病,我们认为已经排除负荷引起的负荷后肺动脉高压,只留下预负荷。

因此,尽管患者看起来非常复杂,但诊断非常简单:

第一步:主要是多次浆液性渗出

阴囊内有积液,腹腔积液;

第2步:考虑心源性肝硬化

可能涉及低蛋白血症,RAAS活化和肝肾综合征,肝硬化是由心力衰竭引起的;

第三步:右心衰竭

无论是体积负荷,还是压力负荷,还是心肌病。

已消除心肌病和应力负荷,仅留下容量负荷。

那么容量过载的原因是什么?单独取出,导致右心室容量过载的因素有哪些?

01.房间隔缺损(ASD)

常见且易于诊断。该患者没有ASD。

02.左心室右心房通道(LV-RA)

通道。二尖瓣和三尖瓣不在同一水平,二尖瓣比三尖瓣高约1厘米。两者之间存在差距。这个间隙是右室和左室之间的间隙。如果缺少该间隔,将发生左心室右心房的分流。

诊断是否存在分流并不困难,因为右心房和左心室之间的压力差相对较大,并且分流相对明显,因此很容易找到。

03.三尖瓣关闭不全(TR)和其他问题

TR是否是容量负载的原因或结果是我们需要关注的。还有肺静脉畸形(PVAD)需要考虑,因此我们需要在下一步确定TR和PVAD,这涉及因果关系。如果由三尖瓣关闭不全引起的体积负荷太重,那么瓣膜肯定是一个问题,涉及瓣膜反流的分类。这是由手术大师Carfintil分类为I,II,III的瓣膜反流的分类。

输入I

阀门正常运行,阀门良好,是回流。我们知道二尖瓣和三尖瓣,包括小叶,瓣环,腱索,乳头肌和部分心室壁,可能在这五个部分中的任何一个都有反流。

然后只要小叶运动正常,其他原因,如环的扩张,是类型I.

II型

小叶的过度移动是由瓣膜小叶的脱垂引起的,例如二尖瓣脱垂,三尖瓣脱垂等。

IIIa型

传单运动僵硬。例如,如果患者是风湿性心脏病并且瓣膜收缩,则是由瓣膜挛缩引起的回流并且也是僵硬的。

IIIb型

心肌病是由缺血引起的心肌损伤和心室壁僵硬引起的功能障碍。

那么这个病人属于哪种反流?瓣膜没有问题,没有过度运动,没有僵硬和正常的瓣膜运动,所以它应该是由环的扩大引起的三尖瓣反流,而不是由三尖瓣反流引起的心脏扩大。在晚期,心脏的扩张会引起反流,但起始因素不应该是它。这是我们考虑的原则。

因此,我们首先排除了缺失的房间,左心室右心房通道也被排除,三尖瓣反流也被排除。为什么?因为瓣膜是正常的,它应该是由过量的体积超负荷和心脏扩大引起的回流,而不是由回流引起的心脏扩大。最后,只有一种疾病肺静脉畸形(PVAD)。

04肺静脉畸形引流(PVAD)

包括完整性和偏好性。

1完全性肺静脉畸形引流是一种紫绀型先天性心脏病。一般来说,只要没有大的室间转移,就会很快死亡。

2共同是部分的。部分肺静脉畸形引流包括许多亚型:

◆右肺静脉返回上腔静脉;

◆右侧肺静脉合并为下腔静脉,称为“弯刀综合征”。

有兴趣可以搜索互联网。这种变化在胸部X光片上显示为类似于土耳其士兵腰部的砍刀。它从肺部插入患者的下腔静脉,形成弯刀,因此被称为弯刀综合征。

◆心脏静脉畸形引流。左侧的肺静脉形成共干,穿过垂直静脉进入上腔静脉。患者的右肺静脉正常,可能合并也可能不合并;

◆肺静脉返回患者的左心房,但左肺静脉穿过冠状窦。

然后进一步检查患者。心脏CT清楚地显示患者是肺静脉畸形的引流。左肺静脉通过共同静脉合并到垂直静脉。通过垂直静脉,静脉弓通过无名静脉形成并合并到上腔静脉中。这是典型的肺静脉畸形。引流疾病。当他六十或七十岁时诊断先天性心脏病是非常可怜的。

错误诊断部分PVAD患者的主要原因是由于未能注意该疾病。临床上,右心室系统扩大的患者通常会考虑肺心病等常见疾病。事实上,PVAD的发病率并不低。我们认为这是罕见的,因为我们不知道它,患者没有得到适当的诊断和治疗。有时医生不是很警惕,心脏超声只能看着瓣膜,只看其他,不要看肺静脉,容易导致漏诊。

多层螺旋CT对该疾病具有很高的诊断价值。它可以提供类似于血管解剖的图像,并在视觉上和完整地观察血管引流的位置,位置和阻塞。

2013年5月,我在《中华超声影像学杂志》发表了70多例肺静脉畸形引流病例。我从华西医院收集了10年的信息,每年7或8例。但我诊断出部分PVAD并排除了完整性。可以看出,左肺静脉最常见的类型是回到上腔静脉的垂直静脉。其次,右肺静脉直接返回上腔静脉,这更难以诊断。还有右肺静脉回到右心房,还有左肺静脉回到冠状窦,还有弯刀综合征,右肺静脉回到上腔静脉仅2例,我们知道分布亚型。

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为了继续,请期待

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